Inschrijving

Uiterste inschrijvingsdatum: 30 juni 2023

Ja, ik wil deelnemen aan het Open B.K. Orgeldraaien 2023 op zondag 1 oktober in Brasschaat.

Door mezelf in te schrijven ga ik akkoord met het wedstrijdreglement van het kampioenschap.

Ik stort het verschuldigde inschrijvingsbedrag (zie deelnamereglement) binnen de 8 werkdagen
op rekeningnummer IBAN BE94 9795 2853 4514 • BIC ARSPBE22 van MechaMusica
met vermelding van uw naam en de mededeling 'Inschrijving BK'.

Opgelet: alle velden met een * moeten worden ingevuld.

Voornaam: *

Naam: *

Straat + nummer: *

Postcode: *

Gemeente: *

Nationaliteit: *

Telefoon:

GSM tijdens het BK: *

Fax-nummer:

E-mail: *

Lid van MechaMusica: *

Ja

Neen

Type orgel: *

Bouwjaar: *

Aantal toetsen: *

Naam van het orgel: *

Aandrijving: *

Motoraandrijving

Handmatig

Stroomaansluiting nodig: *

Ja

Neen

Nummerplaat (voor parkeertoelating): *

Staat het orgel op een aanhangwagen: *

Ja

Neen

Korte historiek van het orgel:

Bijzondere opmerkingen en/of wensen:

Leave this field blank:

CAPTCHA

Gelieve onderstaande code in te geven om de website te vrijwaren van mogelijke spam-inzendingen.

Generate a new captcha

Welke code staat in de afbeelding?: *

Vul de karakters in getoond in de afbeelding.